Rabu, 19 September 2012

SOAP ANC



ASUHAN KEBIDANAN PADA NY ”R”
DI PUSKESMAS TANJUNG KARANG
TANGGAL 06 DESEMBER 2008

A.       ANTENATAL CARE (ANC)
1.         Kunjungan ANC 1
Hari               : Sabtu
Tanggal         : 06 Desember 2008
Jam                : 13.00WITA
Tempat          : Di Puskesmas Tanjung Karang

a.         ( S ) SUBJEKTIF
1)        BIODATA
Biodata
Ibu
S u a m i
Nama
Umur
Suku
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
: Ny. “R”
: 25 Tahun
: Sasak
: Islam
:  SMP
: IRT
: Tn. “S”
: 27 Tahun
: Sasak
: Islam
: SD
: Buruh
Alamat
Bangsal



2)        Keluhan utama saat dikaji
Ibu mengatakan hamil 8 bulan dan ingin memeriksakan kehamilannya.
3)        Riwayat  pejalanan penyakit
Ibu tidak pernah menderita penyakit menular atau berbahaya, baik sebelum hamil maupun saat hamil.
4)        Riwayat kehamilan sekarang
a)         HPHT  :  07 – 04 – 2008
b)        HTP     : 14 – 01 – 2009 
c)         Ibu merasakan gerakan janin
Saat umur kehamilan 5 bulan dan saat ini pergerakan janin dirasakan ±10 kali/24 jam.
d)        Tanda bahaya/penyulit
Ibu mengatakan tidak pernah mengalami tanda bahaya seperti : keluar darah dari jalan lahir, pusing sampai mau pingsan.
e)         Obat-obat yang dikonsumsi
Ibu mengatakan hanya minum obat yang diberikan oleh bidan yaitu Tablet Tambah Darah dan vit c dari bidan.
f)         Kekhawatiran-kekhawatiran khusus
Ibu mengatakan tidak ada
5)        Riwayat pemeriksaan kehamilan sebelumnya
Tempat pemeriksaan kehamilan Posyandu
a)         Jumlah kali pemeriksaan
> 4 kali di posyandu
b)        Immunisasi TT
2 kali di posyandu yaitu TT1
6)        Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Hamil ke
UK
Tempat persalinan
Penolong Persalinan
Jenis  persalinan
Riwayat penyulit
BBL
(gram)
Jenis Kelamin
Umur
(tahun)
Ket
Hamil
Bersalin
Nifas
1

ini













7)        Riwayat menstruasi
a)         Menarche                    : 14 tahun
b)        Siklus                          : 28 hari
c)         Lama                           : 7 hari
d)        Jumlah                         : 2-3 kali ganti pembalut
e)         Dismenorhoe               : Kadang-kadang
f)         Fluor Albus                 : Tidak ada
g)        Kelainan                      : Tidak ada
8)        Riwayat penyakit yang pernah diderita dulu dan atau sampai sekarang
a)         Cardiovasculer                        : Tidak pernah
b)        Hipertensi                                : Tidak pernah
c)         Diabetes                                  : Tidak pernah
d)        Malaria                                    : Tidak pernah
e)         Penyakit kelamin,HIV/AIDS :  Tidak pernah dilakukan pemeriksaan
f)         Penyakit ginjal                        : Tidak pernah
g)        Penyakit asthma                      : Tidak pernah
h)        Anemia berat                           : Tidak pernah
i)          Penyakit campak                     : Tidak pernah
j)          Penyakit hepatitis                    : Tidak pernah
k)        Penyakit TBC                         : Tidak pernah
l)          Gangguan mental                    : Tidak pernah
m)      Riwayat hamil kembar            : Tidak pernah

9)        Riwayat sosial ekonomi
a)         Status perkawinan
Nikah 1 kali lama 9 bulan
b)        Respon ibu dan keluarga dengan kehamilan ini
Keluarga sangat senang karena kehamilan ibu saat ini memang direncanakan.
c)         Dukungan suami dan keluarga dengan kehamilan ini :
Suami dan keluarga sangat memberi dukungan dengan membantu pekerjaan rumah.
d)        Riwayat KB
Tidak ada
e)         Rencana KB
Spiral
f)         Pengambilan keputusan dalam keluarga
Suami
g)        Kebiasaan hidup sehat
Tidak merokok, tidak mengkonsumsi obat-obatan dan tidak mengkonsumsi minum-minuman keras
h)        Kegiatan ibu sehari-hari
Ibu melakukan kegiatan rumah tangga biasanya seperti: memasak, menyuci, menyapu, dll.
i)          Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan
Tidak ada
j)          Tempat dan petugas penolong persalinan yang diinginkan
Puskesmas dan ditolong oleh bidan
10)    Riwayat kebutuhan biologis sebelum dan saat hamil
Sebelum hamil
a)         Nutrisi
Makan 3 kali sehari, 1 piring, komposisi nasi, lauk, sayur, minum air putih 6-8 gelas sehari
b)        Eliminasi
BAB 1 kali sehari tidak ada keluhan
BAK 3-4 kali sehari, tidak ada keluhan
c)         Personal hygiene
Mandi 2 kali sehari, menggosok gigi 2 kali sehari, keramas 2 kali seminggu
d)        Istirahat/tidur
Siang  ±1 jam, malam ± 6-8 jam
Saat hamil
a)         Nutrisi
Makan 3-4 kali sehari, 1 piring, komposisi nasi, lauk, sayur, minum air putih yang sudah dimasak 6-8 gelas sehari
b)        Eliminasi
BAB 1 kali sehari tidak ada keluhan
BAK 5-6 kali sehari tidak ada keluhan
c)         Personal hygiene
Mandi 2 kali sehari, menggosok gigi 2 kali sehari, keramas 2 kali seminggu
d)        Istirahat/tidur 
Siang  ±1 jam, malam 6-8 jam

b.         ( O ) DATA OBJEKTIF
1)        Pemeriksaan umum
a)         Keadaan umum                       : Baik
b)        Kesadaran                               : Composmentis
c)         Keadaan emosi                        : Stabil
d)        Berat badan (BB)                    : 57 kg
e)         Tinggi badan (TB)                   : 157 cm
f)         Lingkar lengan atas (Lila)       : 24 cm
g)        BB sebelum hamil                   : 50 kg

2)         Tanda vital
a)         Tekanan darah (TD)    : 110/70 mmHg
b)        Nadi (N)                      : 80 x/mnt
c)         Suhu (S)                      : 36,5 ºC
d)        Respiraasi (R)              : 22 x/mnt
                                                                                                   
3)        Pemeriksaan fisik
a)         Kepala
·         Kulit kepala                       :
Bersih, rambut lurus panjang, warna hitam, tidak ada lesi, tidak benjolan atau luka
·         Wajah                                :
Tidak ada cloasma gravidarum, tidak ada udema pada wajah
·         Mata                                  :
Konjungtiva tidak pucat, sclera tidak icterus, terdapat kelainan pada mata bagian kiri.
·         Mulut dan gigi                  :
Bersih, tidak ada sariawan dan tidak terdapat gigi yang berlubang, tidak ada karies pada gigi.
·         Leher                                 :
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tida ada pembesaran kelenjar lymfe dan tidak ada bendungan vena jugularis.

b)        Dada
Bentuk simetris, tidak ada kelainan bunyi nafas.
c)         Payudara
Bentuk simetris, putting bersih menonjol, areola hitam (terjadi hyperpigmentasi), tidak ada retraksi/ dimpling, tidak ada benjolan/massa, tidak ada nyeri tekan,  ada pengeluaran colostrum.
d)        Abdomen
Tidak ada bekas luka operasi, striae alba, linea nigra. Perut membesar sesuai umur kehamilan. TFU 25 cm, teraba bokong pada fundus, puka, presentasi kepala, kepala belum masuk pap, PBBJ 2015 gram. DJJ (+), irama teratur 11-12-11, frekwensi 136 x/mnt.
e)         Extremitas
Atas (tangan)              :
Tidak oedema, kuku tidak pucat
Bawah (kaki)               :
Tidak oedema, tidak ada varices, kuku tidak pucat, reflex patella (+/+).
f)         Genetalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
4)        Pemeriksaan Penunjang/Laboratorium
a)         Darah
Hb                               : 11 gr%
b)        Urine
Protein (-)
Glukosa Urine (-)

c.          ( A ) ASSESMENT
1)        Diagnosa   
G1 P0 A0 H0, umur kehamilan 35 minggu, tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala, keadaan umum ibu dan janin baik
Dasar                      :
-    Ibu mengatakan hamil yang pertama dan tidak pernah keguguran sebelumnya.
-    Ibu mengatakan umur kehamilannya 8 bulan
-    Ibu mengatakan merasakan gerakan janin sejak umur kehamilan 5 bulan
-    HPHT  : 07 – 04 – 2008
-    HTP     : 14 – 01 – 2008
-    Keadaan umum ibu baik
-    TD 110/70 mmHg, Nadi 80 x/mnt, Suhu 36,5 ºC, Respirasi 22 x/mnt
-    TFU 25 cm, teraba bokong pada fundus uteri, puka, presentasi kepala, kepala belum masuk pap, PBBJ 2015 gram. DJJ (+), irama teratur 11-12-11, frekwensi 136 x/mnt
-    Laboratorium Hb 11 gr%, protein urine (-), glukosa urine (-)
Masalah                  :
-    Kekhawatiran
-    Ketidaknyamanan

Dasar                      :
-    Ibu bertanya tentang keadaan kehamilannya
-    Ibu mengeluh sering kencing
       Kebutuhan  :
-    Penjelasan tentang keadaan kehamilan ibu
-    Penjelasan tentang penyebab sering kencing

d.         ( P ) PLANNING
1)        Memberikan penjelasan pada ibu tentang keadaan kehamilannya, sesuai dengan hasil pemeriksaan yaitu umur kehamilan ibu sekarang 35 minggu, masuk dalam triwulan ketiga. Kondisi ibu dalam keadaan baik dan janin dalam kandungannya juga dalam keadaan baik, perkiraan berat badan janin 2015 gram dan janin dalam posisi presentasi kepala (normal).
2)        Memberikan penjelasan pada ibu tentang penyebab sering kencing yaitu penurunan bagian terendah janin (kepala) yang akan masuk kedalam rongga panggul, menekan kandung kencing sehingga volume kandung kencing menjadi berkurang. Ibu tidak perlu khawatir karena keadaan ini masih normal/ wajar dan biasa dialami oleh ibu hamil pada triwulan ketiga. Ibu bisa mengurangi minum pada malam hari agar tidak terlalu sering kencing pada malam hari.
3)        Memberikan penjelasan pada ibu tentang perawatan kehamilan meliputi :
-    ANC
-    Nutrisi pada ibu hamil
-    Senam hamil
(Satuan penyuluhan terlampir)
4)        Menjelaskan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya dalam kehmilan, seperti :
-          Keluar darah dari kemaluan
-          Bengkak pada kaki tangan dan wajah
-          Sakit kepala sampai pandangan berkunang-kunang, disertai kejang.
-          Demam tinggi
-          Keluar air ketuban sebelum waktunya
-          Bayi dalam kandungan gerakannya berkurang atau tidak   bergerak
5)        Menganjurkan pada ibu untuk makan, minum dan istirahat yang cukup.
6)        Menganjurkan ibu untuk tidak bekerja yang terlalu berat.
7)        Menjelaskan pada ibu cara mengambil suatu barang yang ada di bawah dengan cara posisinya tegak lurus dan secara perlahan-lahan.
8)        Memberikan penjelasan pada ibu untuk tetap mengkonsumsi tablet tambah darahnya 1x1 dan memberikan penjelasan pada ibu mengenai cara minum tablet tambah darahnya yaitu hendaknya ibu minum setelah makan malam atau sebelum tidur.
9)        Membuat kesepakatan dengan ibu untuk kunjungan ulang 2 minggu kemudian yaitu pada tanggal 13-12-2008.

















2.         Kunjungan ANC 2
Hari               : Sabtu
Tanggal         : 13-12-2008.
Jam                : 14.00 WITA
Tempat          : Di Bps Bidan Siti Nurhayati, Amd. Keb

a.         ( S ) SUBJEKTIF
1)        Ibu mengatakan merasa lebih segar dan lebih tenang setelah pemeriksaan yang dilakukan 1 minggu yang lalu yaitu pada hari Sabtu, 06 – 12 – 2008, bahwa keadaan ibu dan janin baik.
2)        Ibu mengatakan janinnya bergerak terus ±10 kali sehari
3)        Ibu mengatakan sering kencing terutama pada malam hari tetapi itu tidak menjadi masalah bagi ibu karena sudah terbiasa bangun kencing pada malam hari.
4)        Ibu mengatakan tidak mengalami tanda bahaya sejak pemeriksaan terakhir sampai sekarang.
5)        Ibu mengatakan minum tablet tambah darah secara teratur sesuai dosis yang dianjurkan dan obat yang diberikan belum habis.
                  
b.         ( O ) DATA OBJEKTIF
1.      BB 56 kg (terjadi penurunan berat badan 1 kg setelah 1 minggu pemeriksaan).
2.      Keadaan umum ibu baik, tidak ada tanda-tanda anemia
3.      TD 120/80 mmHg, Nadi 82 x/mnt, Suhu : 36,5 0, Respirasi 20 x/mnt.
4.      TFU 25 cm, teraba bokong pada fundus, puki, presentasi kepala, kepala belum masuk PAP, PBBJ 2015 gram. DJJ(+), irama teratur 11-12-12, frekwensi 140 x/mnt

c.           ( A ) ASSESMENT
1)        Diagnosa   
G1 P0 A0 H0, umur kehamilan 36 minggu, tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala, keadaan umum ibu dan janin baik

Kebutuhan  :
-    Penjelasan tentang hasil pemeriksaan
-    Penjelasan tentang sering kencing dan sakit pinggang yang dialami ibu merupakan hal normal yang akan dialami setiap ibu hamil.

d.         ( P ) PLANNING
1.      Memberikan penjelasan pada ibu tentang keadaan kehamilannya, sesuai dengan hasil pemeriksaan yaitu umur kehamilan ibu sekarang 36 minggu. Kondisi ibu dalam keadaan baik dan janin dalam kandungannya juga dalam keadaan baik. Perkiraan berat badan janin 2015 gram,  Posisi janin dalam presentasi kepala (normal)
2.      Mengingatkan pada ibu tentang penyebab sering kencing dan sakit pinggang yaitu penurunan bagian terendah janin (kepala) yang akan masuk kedalam rongga panggul, menekan kandung kencing sehingga volume kandung kencing menjadi berkurang. Ibu tidak perlu khawatir karena keadaan ini masih normal/ wajar dan biasa dialami oleh ibu hamil pada triwulan ketiga.
2)        Menganjurkan kepada ibu untuk lebih banyak makan karena berat badan ibu pada saat ini turun 1 kg dan untuk tetap makan makanan yang bergizi dan banyak mengandung vitamin A, seperti sayur tomat, hati ayam atau kacang merah.
3)        Menganjurakan ibu untuk menjaga personal hygiene terutama daerah genetalia yang harus dijaga tetap bersih dan kering untuk mencegah terjadinya iritasi.
4)        Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan tidak terlalu kerja yang berat.
5)        Memberikan penyuluhan pendidikan kesehatan tentang :
-          Gizi ibu hamil
-          Persiapan kelahiran
-          Biaya persalinan
-          Perawatan tali pusat
-          ASI ekslusif
6)        Membuat kesepakatan dengan ibu untuk kunjungan ulang 1 minggu kemudian yaitu pada tanggal 20 -12- 2008.


3.         Kunjungan ANC ke 3
Hari               : Sabtu
Tanggal         : 20 Desember 2008
Jam                : 14.00 WITA
Tempat          : Di Bps Bidan Siti Nurhayati, Amd. Keb.

a.         ( S ) SUBJEKTIF
1)        Ibu mengatakan merasa lebih sehat dan lebih tenang setelah pemeriksaan yang dilakukan minggu yang lalu yaitu pada hari jum'at, 13-12-208, bahwa keadaan ibu dan janin baik.
2)        Ibu mengatakan janinnya bergerak terus ± 10 kali sehari
3)        Ibu megatakan masih sering kencing terutama pada malam hari, dan ibu tidak merasa terganggu dengan sering terbangun karena ingin kencing pada malam hari.
4)        Ibu mengatakan tidak mengalami tanda bahaya sejak pemeriksaan terakhir sampai sekarang
5)        Ibu mengatakan minum tablet tambah darah secara teratur sesuai dosis yang dianjurkan

b.         ( O ) DATA OBJEKTIF
1.      BB 57 kg (kenaikan 1 kg dalam 1 minggu)
2.      Keadaan umum ibu baik, tidak ada tanda-tanda anemia
3.      TD 120/70 mmHg, Nadi 84 x/mnt, Suhu : 36,5 0 c, Respirasi 22 x/mnt
4.      TFU 26 cm, teraba bokong pada fundus, puki, presentasi kepala, kepala belum masuk PAP, PBBJ 2130 gram. DJJ teratur, irama 12-12-11, frekwensi 140 x/mnt

c.          ( A ) ASSESMENT
1)        Diagnosa   
Ibu G1 P0 A0 H0 umur kehamilan 37  minggu, tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala, keadaan ibu dan janin baik
Kebutuhan  :
-    Penjelasan tentang sering kencing yang dialami ibu merupakan hal normal.

d.         ( P ) PLANNING
1.      Memberikan penjelasan pada ibu tentang keadaan kehamilannya, sesuai dengan hasil pemeriksaan yaitu umur kehamilan ibu sekarang 37 minggu. Kondisi ibu dalam keadaan baik dan janin dalam kandungannya juga dalam keadaan baik. Perkiraan berat badan janin 2130 gram. Posisi janin dalam presentasi kepala (normal).
2.      Mengingatkan ibu bahwa sering kencing merupakan hal normal yang dialami oleh ibu yang sedang hamil terutama pada trimester III (8 bulan ke atas)
3.      Mengingatkan ibu untuk menjaga personal hygiene terutama daerah genetalia yang harus dijaga tetap bersih dan kering.
4.      Menganjurkan kepada untuk makan yang lebih banyak dan tetap makan makanan yang bergizi dan banyak mengandung vitamin A.
5.      Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan tidak  kerja yang terlalu berat.
6.      Mengingatkan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya pada dalam kehamilan.
7.      Memberikan pendidikan kesehatan tentang :
a         Persiapan kegawatdaruratan
·         Transportasi
·         Tabungan
·         Golongan darah
8.      Membuat kesepakatan dengan ibu untuk kunjungan ulang 1 minggu kemudian yaitu pada tanggal 27 Desember 2008.










4.         Kunjungan ANC ke 4
Hari               : Sabtu
Tanggal         : 27 Desember 2008
Jam                : 17.00 WITA
Tempat          : di rumah pasien

a.         ( S ) SUBJEKTIF
1)        Ibu mengatakan merasa segar dan lebih tenang setelah pemeriksaan yang dilakukan minggu yang lalu yaitu pada hari Sabtu, 20 Desember 2008, bahwa keadaan ibu dan janin baik.
2)        Ibu mengatakan janinnya bergerak terus ±10 kali sehari
3)        Ibu megatakan masih sering kencing terutama pada malam hari dan ibu tidak merasa terganggu karena sering kencing.
4)        Ibu mengatakan sudah melakukan gerakan senam hamil setiap hari pada pagi atau sore hari.
5)        Ibu mengatakan tidak mengalami tanda bahaya sejak pemeriksaan terakhir sampai sekarang.
6)        Ibu mengatakan minum tablet tambah darah secara teratur sesuai dosis yang dianjurkan

b.         ( O ) DATA OBJEKTIF
1.      BB 57,5 kg (ada kenaikan 0,5 kg dari pemeriksaan minggu lalu)
2.      Keadaan umum ibu baik, tidak ada tanda-tanda anemia
3.      TD 110/80 mmHg, Nadi 82 x/mnt, Respirasi 22 x/mnt.
4.      TFU 26 cm, teraba bokong pada fundus, puka, presentasi kepala, kepala sudah masuk PAP 4/5, PBBJ 2.325gram. DJJ teratur, irama 12-11-11, frekwensi 136 x/mnt
               
c.          ( A ) ASSESMENT
1)        Diagnosa   
Ibu G1 P0 A0 H0 umur kehamilan 38-39  minggu, tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala, keadaan ibu dan janin baik
Kebutuhan  :
-    Penjelasan tentang sering kencing yang dialami ibu adalah normal.

d.         ( P ) PLANNING
1.      Memberikan penjelasan pada ibu tentang keadaan kehamilannya, sesuai dengan hasil pemeriksaan yaitu umur kehamilan ibu sekarang 38-39 minggu. Kondisi ibu dalam keadaan baik dan janin dalam kandungannya juga dalam keadaan baik, perkiraan berat badan janin 2.325 gram. Posisi janin dalam presentasi kepala (normal).
2.      Memberikan anjuran kepada ibu untuk sabar dengan keadaan yang sering kencing yang dialaminya karena keadaan ini tidak dapat dirubah dan merupakan hal normal.
3.      Mengingatkan ibu kembali agar tetap rutin melaksanakan senam hamilnya
4.      Mengingatkan ibu tentang hygiene personal terutama daerah genetalia yang harus dijaga tetap bersih dan kering untuk mencegah terjadinya iritasi.
5.      Menganjurkan ibu untuk makan, minum dan istirahat yang cukup.
6.      Mengnjurkan ibu untuk tidak kerja yang terlalu berat.
7.      Mengingatkan kembali pada ibu tentang tanda-tanda bahaya, tanda-tanda persalinan dan persiapan persalinan.
8.      menjelaskan tentang pentingnya Inisiasi Menyusui Dini.
9.      Membuat kesepakatan dengan ibu untuk kunjungan ulang pada Tanggal 3 Januari 2009.













5.         Kunjungan ANC ke 5
Hari               : Selasa
Tanggal         : 6 Januari 2008
Jam                : 09.00 WITA
Tempat          : Di Puskesmas Tanjung Karang

a.          ( S ) SUBJEKTIF
1)        Ibu mengatakan merasa lebih segar dan lebih tenang setelah pemeriksaan yang dilakukan minggu yang lalu yaitu pada hari Sabtu, 27 Desember 2008, bahwa keadaan ibu dan janin baik.
2)        Ibu mengatakan janinnya bergerak terus  ± 10 kali sehari
3)        Ibu megatakan masih sering kencing terutama pada malam hari dan ibu tidak merasa teganggu karena sering kencing pada malam hari.
4)        Ibu mengatakan sakit pinggang bagian bawah.
5)        Ibu mengatakan tidak mengalami tanda bahaya sejak pemeriksaan terakhir sampai sekarang.
6)        Ibu mengatakan minum tablet tambah darah secara teratur sesuai dosis yang dianjurkan.

b.         ( O ) DATA OBJEKTIF
1.      BB 57,5 kg ( tidak ada kenaikan dari pemeriksaan yang lalu)
2.      Keadaan umum ibu baik, tidak ada tanda-tanda anemia
3.      TD 110/70 mmHg, Nadi 80 x/mnt, Respirasi 20 x/mnt
4.      TFU 26 cm, teraba bokong pada fundus, puka, presentasi kepala, kepala sudah masuk PAP 4/5, PBBJ 2.325 gram. DJJ teratur, irama 11-12-12, frekwensi 140 x/mnt

c.          ( A ) ASSESMENT
1)        Diagnosa   
Ibu G1 P0 A0 H0 umur kehamilan 39 minggu, tunggal, hidup, intrauterin, presentasi kepala , keadaan ibu dan janin baik
Kebutuhan  :
-    Mengingatkan pada ibu bahwa sering kencing merupakan hal normal

d.         ( P ) PLANNING
1.      Memberikan penjelasan pada ibu tentang keadaan kehamilannya, sesuai dengan hasil pemeriksaan yaitu umur kehamilan ibu sekarang 39 minggu. Kondisi ibu dalam keadaan baik dan janin dalam kandungannya juga dalam keadaan baik. perkiraan berat badan janin 2.325 gram. Posisi janin dalam presentasi kepala (normal).
2.      Memberikan anjuran kepada ibu untuk sabar dengan keadaan yang sering kencing yang dialaminya karena keadaan ini tidak dapat dirubah dan merupakan hal normal.
3.      Mengingatkan kembali tentang tanda-tanda bahaya pada ibu hamil khususnya pada trimester III.
4.      Mengingatkan kembali tentang tanda-tanda persalinan pada ibu.
5.      Mengingatkan kembali tentang persiapan persalinan.
6.      Mengingatkan ibu tentang personal hygiene terutama daerah genetalia yang harus dijaga tetap bersih dan kering untuk mencegah terjadinya iritasi
7.      Menganjurkan kepada ibu untuk tetap makan makanan yang bergizi dan banyak mengandung vitamin A, seperti sayur kangkung, hati ayam atau kacang merah.
8.      Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan tidak bekerja yang terlalu berat.
9.      Membuat kesepakatan dengan ibu untuk kunjungan ulang.












B.       INTRA NATAL CARE
1.        KALA I
Tempat          : Puskesmas Tanjung Karang
Tanggal         : 14 Januari 2009
Jam                : 04.00 WITA

a.         ( S ) SUBJEKTIF
1)        Ibu berusia 22 tahun, Hamil pertama ,dan tidak pernah mengalami keguguran.
2)        Ibu mengatakan sakit pinggang menjalar keperut bagian bawah sejak Tanggal, 13-01-2009, pukul 20.30 wita dan pengeluaran lendir bercampur darah sejak tanggal, 13-01-2009, pukul 20.30 wita.
3)        Ibu mengatakan sudah makan pada tanggal 14-01-2009 jam 14.00 wita dan istirahat  terakhir sejak tanggal 13-01-2008, jam 12.00 wita.
4)        Ibu mengatakan merasakan gerakan janin > 10x dalam 24 jam terakhir.
5)        Ibu mengatakan tidak dapat tidur tadi malam karena perut terus menerus mules dan sekarang merasa mengantuk.

b.         ( O ) OBJEKTIF
1)        Keadaan umum ibu baik
2)        BB 58 kg, TD 120/80 mmHg, Nadi 80 x/mnt, Respirasi 22 x/mnt, Suhu 36.2° C
3)        Pemeriksaan fisik
a.       Kepala
                                                                    i.            Kulit kepala                       :
Bersih, rambut lurus panjang, warna hitam, distribusi merata, tidak ada lesi, benjolan dan atau luka
                                                                  ii.            Wajah                                :
Tampak segar, tidak ada cloasma gravidarum, tidak ada udema pada wajah.
                                                                iii.            Mata                                  :
Konjungtiva tidak pucat, sclera tidak icterus, terdapat kelainan pada mata sebelah kiri.
                                                                iv.            Mulut dan gigi                  :
Bersih, tidak ada sariawan dan tidak terdapat gigi yang berlubang tidak ada karies pada gigi.
                                                                  v.            Leher                                 :
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, lymfe dan tidak ada bendungan vena jugularis
b.      Dada
Bentuk simetris, tidak ada kelainan denyut jantung, serta tidak ada kelainan bunyi nafas.
c.       Payudara
Bentuk simetris, putting menonjol, areola hitam, tidak ada retraksi/ dimpling, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, ada pengeluaran colostrum.
d.      Abdomen
Tidak ada bekas luka operasi, terdapat linea nigra, terdapat strie alba.
Palpasi : TFU 28 cm, teraba bokong pada fundus uteri, puka, presentasi kepala, sudah masuk pap 3/5, PBBJ 2.170 gram. DJJ (+), frekwensi 128 x/mnt, his 3x10 menit lamanya 35 detik.
e.       Extremitas
Atas (tangan)              :
Tidak oedema dan kuku tidak pucat
Bawah (kaki)               :
Tidak oedema, tidak ada varices, reflex patella +/+
f.       Genetalia
Tidak ada odema, tidak ada varises, pengeluaran blood slym, kelenjar bartolin tidak ada.
Jam 04.00 wita.
VT : Ø 1 cm, eff 50 %, ketuban utuh, teraba kepala, denominator  belum jelas, penurunan kepala H II, tidak teraba bagian kecil janin atau tali pusat.

c.          ( A ) ASSESMENT
1)        Diagnosa    :
G1 P0 A0 H0, umur kehamilan 40 minggu, tunggal, hidup, intrauterin, presentasi kepala,  keadaan ibu dan janin baik, kala 1 fase laten.
Dasar          :
-          Hamil pertama dan tidak pernah mengalami keguguran sebelumnya.
-          HPHT: 7-04-2008,    HTP: 14-01-2009,  UK aterm ( 40 minggu )
-          TFU 28 cm, punggung kanan, presentasi kepala, kepala sudah masuk pap 3/5 bagian, PBBJ 2.170 gram. DJJ (+), irama 11-10-11, frekuensi 128 x/mnt.
-          Kontraksi 3 kali dalam 10 menit, lamanya 35 detik
-          Jam 04.00 wita.
VT : 1 cm, eff 50 %, ketuban utuh, teraba kepala, denominator belum jelas, penurunan kepala H II, tidak teraba bagian kecil janin atau tali pusat.

Masalah      :
-          Cemas
-          Ketidaknyamanan
Dasar          :
-          Ibu mengatakan cemas dengan keadaanya karena belum bisa tidur.
-          Ibu merasa tidaknyaman dengan rasa sakit dan nyeri yang dialaminya.
Kebutuhan  :
-          Penjelasan tentang ketidaknyamanan serta rasa nyeri yang dialami


d.         ( P ) PLANNING
1)        Memberikan penjelasan kepada ibu dan keluarga bahwa ibu belum masuk dalam inpartu.
2)        Menganjurkan kepada suami dan keluarga untuk memberikan dukungan dan yakinkan ibu bahwa ia dapat melewati proses persalinan
3)        Menganjurkan kepada keluarga dan suami untuk tetap memberikan dukungan moril
4)        Menganjurkan kepada ibu untuk berjalan-jalan disekitar ruangan untuk mempercepat penurunan kepala janin serta mempercepat kemajuan persalinan
5)        Menganjurkan kepada ibu untuk tetap makan dan minum dalam porsi sedikit tapi sering untuk memenuhi kebutuhan nutrisi selama proses persalinan
6)        Menganjurkan ibu untuk segera berkemih bila ada keinginan untuk berkemih (jangan ditahan)
7)        Menganjurkan kepada ibu untuk bernapas panjang saat ada kontraksi dan menganjurkan ibu mengambil posisi yang diinginkan dan jika ibu ingin posisi tidur sebaiknya miring kiri.
8)        Memantau kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf, mulai mengisi yaitu pada fase aktif dengan bukaan 4 cm, meliputi :
-    DJJ setiap ½  jam
-    Frekwensi dan lamanya kontraksi uterus setiap ½ jam
-    Nadi ibu setiap ½ jam
-    Pembukaan serviks setiap 4 jam
-    Penurunan setiap 4 jam
-    Tekanan darah dan temperatur tubuh setiap 4 jam

Lembar Observasi Kesejahteraan Ibu dan Janin

Tgl/ Jam
Tanda Vital
HIS
DJJ
Pengeluaran
Pervaginam
Kelu
han

Keterangan
TD
N
S
R
Intensitas
Lama
Frek
+/-
Frek
04.00
120/80
80
36.2
22
Sedang
35”
3’
+
128
Blood slym
Sakit pinggang menjalar keperut  bagian bawah
VT Ø 1 cm, eff  50%, ket (+), teraba kepala, Sutura sagitalis melintang, kep turun H II, tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat
05.00

80

20
Sedang
35"
3'
+
136
Blood Slym



06.00

78

20
Sedang
35"
3'
+
136
Blood Slym



07.00

76

22
Sedang
35"
3'
+
136
Blood Slym



08.00
120/90
78
36,5
22
Sedang
35"
3'
+
140
Blood Slym
Sakit pinggang menjalar keperut  bagian bawah
VT Ø 3 cm, eff  65%, ket (+), teraba kepala, Sutura sagitalis melintang, kep turun  H III, tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat
09.00

78

20
sedang
35"
3'
+
140
Blood Slym


10.00

80

20
sedang
35"
3'
+
140
Blood Slym


11.00

80

20
sedang
35"
3'
+
144
Blood Slym


12.00
120/90
80
36,4
20
sedang
40"
3'
+
144
Blood Slym
Sakit pinggang menjalar keperut  bagian bawah
VT Ø 5 cm, eff  75%, ket (+), teraba kepala, UUK kanan depan, kep turun  H III, tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat
12.30

82

20
sedang
40"
3'
+
140
Blood Slym


13.00

82

20
sedang
40"
4'
+
140
Blood Slym


13.30

80

20
sedang
40"
4'
+
136
Blood Slym


14.00

80
36,5
20
sedang
40"
4'
+
140
Blood Slym


14.30

80

20
sedang
40"
4'
+
140
Blood Slym


15.00

82

20
sedang
40"
4'
+
144
Blood Slym


15.30

84

20
sedang
40"
4'
+
140
Blood Slym





FASE AKTIF MEMANJANG
Pukul              : 16.00 wita .

( S ) Subyektif
-        Ibu mengatakan sakit perut hilang timbul menjalar ke pinggang semakin sering
-        Ibu sudah makan, minum dan buang air kecil

( O )Obyektif
-        Keadaan umum ibu baik, TD: 120/90 mmHg, Nadi: 84 x/mnt, suhu: 36,50C, respirasi 20 x/mnt.
-        His kuat 4x/10 menit dan lamanya 45 detik.
-        DJJ positif, frekuensi 140 x/mnt, irama teratur 12-11-12.

-        Tanggal 6 Desember 2008, pukul 16.00 WITA
VT Ø 7 cm, eff 75%, ket (+) , teraba kepala UUK kanan depan, kepala turun HII,  tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat.
-        Infus oksitosin drip flash I masih terpasang dengan tetesan 40 tetes/menit

A ( ASSASMENT ) 
-                                                  Diagnosa :   G1P0A0H0, hamil 40 minggu, tunggal, hidup, intra uterin, presentasi kepala, keadaan ibu dan janin baik dengan inpartu kala I fase aktif memanjang
-        Masalah :     Ketidaknyamanan

-          Dasar   :
Ibu mengeluh sangat lelah dan mengantuk
-          Kebutuhan      :
Berikan kenyamanan pada ibu dan penjelasan tentang keadaannya sekarang

( P ) PLANNING
1.      Mengobservasi keadaan umum ibu
Keadaan umum ibu baik, TD: 120/90 mmHg, Nadi: 80 x/mnt, suhu: 36,50C, respirasi 20 x/mnt.
2.      Menganjurkan ibu makan dan minum
3.      Mengatur posisi ibu senyaman mungkin
4.      Memberikan dukungan moril  pada ibu dan keluarga.
5.      Mengobservasi kesejahteraan ibu, janin dan kemajuan persalinan

Lembar Observasi Kesejahteraan Ibu dan Janin
Tgl/ Jam
Tanda Vital
HIS
DJJ
Pengeluaran
Pervaginam
Kelu
han

Keterangan
TD
N
S
R
Intensitas
Lama
Frek
+/-
Frek
16.00
120/90
84
36,5
20
kuat
45"
4'
+
140
Blood Slym
Sakit pinggang menjalar keperut  bagian bawah
VT Ø 7 cm, eff  75%, ket (+), teraba kepala, UUK kanan depan, kep turun  H III, tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat
16.30

84

20
kuat
45"
4'
+
144
Blood slym, Air ketuban.

Dilakukan amniotomi,
Ket (-), warna : bercampur darah.
17.00

82

20
kuat
45"
4'
+
144
Blood Slym



17.20
120/90
84

22
Kuat
45"
4'
+
140
Blood slym, Air ketuban.
Sakit pinggang menjalar keperut bagian bawah, Ibu Ingin BAB dan ingin mengedan
VT Ø lengkap (10 cm), eff 100%, ket (-), teraba kepala, UUK depan, kep turun H III (+), tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat


2.        KALA II
Tanggal         : 14 Januari 2009
Jam                : 17.20 WITA

a.         ( S ) SUBJEKTIF
1)        Ibu mengatakan pinggang dan perutnya semakin sakit
2)        Ibu mengatakan ingin mengedan dan merasa seperti ingin BAB

b.         ( O ) OBJEKTIF
1)        Anus dan vulva membuka, perineum menonjol
2)        Ibu tampak meringis kesakitan dan meneran
3)        VT Ø lengkap, efficement 100%, ketuban (-), teraba kepala, uuk depan, kepala turun H III (+), tidak ada bagian kecil janin/tali pusat.
4)        DJJ (+), frekuensi 140 x/ menit.
5)        His kuat, 4 kali dalam 10 menit, lamanya 45 detik.

c.          ( A ) ASSESMENT
1)        Diagnosa
kala II
Masalah      :
-    Ketidaknyamanan
Dasar :
-    Ibu mengatakan sakit pinggang dan sudah ingin BAB
Kebutuhan  :
-    Penjelasan bahwa ibu akan segera melahirkan.

d.          ( P ) PLANNING
Jam 17.20 WITA
1)        Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa pembukaan jalan lahir sudah lengkap yang artinya persalinan akan segera dimulai.
2)        Memberikan dorongan moril kepada ibu sehingga ibu bersemangat dan tenang menghadapi persalinannya
3)        Meminta suaminya untuk mendampingi ibu
4)        Menganjurkan keluarganya untuk ibu memberi makan dan minum minuman yang manis pada saat his hilang
5)        Mengatur posisi ibu dalam posisi setengah duduk dengan disangga oleh suami, kemudian mengajarkan cara mengedan yang efektif yaitu pada saat his datang ibu menarik nafas panjang kemudian mengedan seperti hendak BAB, dagu ditempelkan ke leher, kedua tangan letakkan pada lipatan paha dan tarik hingga ke siku.
6)        Mengecek kembali persiapan alat, bahan serta obat-obat esensial yang dibutuhkan. Mematahkan ampul oksitosin 10 IU dan menempatkan spuit steril dalam partus set
7)        Mengenakan celemek plastik yang bersih
8)        Mencuci tangan lalu memakai sarung tangan steril.
9)        Menyedot oksitosin 10 IU ke dalam spuit lalu meletakkannya lagi dalam bak instrumen tanpa mengkontaminasinya
10)    Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas air DTT
11)    Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap. VT Ø lengkap, eff 100%, ket (-), teraba kepala, UUK depan, kep turun H III (+), tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat.
12)    Mendokontaminasi sarung tangan
13)    Memeriksa DJJ setelah kontraksi berakhir. DJJ 140 x/mnt
14)    Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, meletakkan kain bersih diatas perut ibu dan meletakkan kain bersih dibawah bokong ibu
15)    Membuka partus set lalu mengenakan sarung tangan steril

Jam 17.30 WITA
16)    Menolong kelahiran bayi
              Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, tangan kanan menyangga perineum yang dilapisi kain dibawah bokong ibu, sedangkan tangan kiri berada diatas kepala bayi, melakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat kepala bayi. Ibu terus dipimpin mengedan sehingga lahirlah secara berturut-turut uuk, dahi, mata, hidung mulut dan dagu bayi dari jalan lahir. Muka dan mulut dan hidung bayi diseka dengan lembut menggunakan kasa steril. Menganjurkan ibu untuk bernafas cepat saat kepala sudah lahir. Memeriksa leher bayi, ternyata tidak ada lilitan tali pusat.
              Setelah kepala bayi mengadakan putaran paksi luar secara spontan menghadap paha kanan ibu, lalu menempatkan kedua tangan dimasing-masing sisi muka bayi secara biparielatal. Dengan lembut menarik kepala bayi kearah bawah untuk melahirkan bahu depan dan ke atas unruk melahirkan bahu  belakang.
              Setelah kedua bahu lahir, melakukan sangga susur dengan cara menelusuri tangan mulai dari dada sampai dengan mata kaki kemudian menjepitnya diantara kedua mata kaki dan menaruh diatas kain yang kering.

Jam 17.30 WITA
17)    Bayi lahir spontan, jenis kelamin Laki-laki ( ♂ ), segera menangis
             Menilai bayi dengan cepat
        Segera mengeringkan bayi lalu membungkus kepala bayi kecuali bagian tali pusat. Menjepit tali pusat dengan dua klem lalu memotong tali pusat diantara kedua klem tersebut, Lalu mengikat tali pusat bayi. Mengganti kain bayi yang basah dengan kain yang bersih, menutup bagian kepala, kemudian lakukan IMD ( Inisiasi Menyusui Dini ) dengan cara bayi dilelakkan diantara kedua payudara ibu dan biarkan bayi mencari puting susu ibunya sendiri, lakukan selama 1 jam
PENILAIAN KEADAAN BAYI
APGAR SCORE

No
Aspek Yang dinilai
1 Menit Pertama
Nilai
5  Menit Kedua
Nilai
1

Appearance (Penampilan)
Badan merah, extremitas biru
1
Saeluruh badan dan extremitas merah
2
2
Pulse (Denyut Jantung)

Teratur, ≥ 100 x/mnt
2
Teratur, ≥100 x/mnt
2
3
Grimace (Reaksi terhadap rangsangan)

Menangis kuat
2
Menangis kuat
2
4
Activity (Tonus otot)

Flexi sedikit
1
Flexi sedikit
1
5
Respiration (Persafasan)

Tidak terautur
1
Teratur
2
J U M L A H
7


9



3.        KALA III
       Jam                : 17.35 WITA

a.         ( S ) SUBJEKTIF
1)        Ibu mengatakan perutnya terasa mules

b.         ( O ) OBJEKTIF
1)        Bayi lahir spontan, letak belakang kepala, jenis kelamin laki-laki ( ♂ ), AS 7-9
2)        Tidak ada bayi kedua
3)        TFU setinggi pusat, kontraksi uterus baik, plasenta belum lahir, tidak ada perdarahan dari jalan lahir, kandung kencing kosong

c.          ( A ) ASSESMENT
1)        Diagnosa
-    Kala III
      Masalah      :
-    Ketidaknyamanan
Dasar :
-    Ibu mengatakan perutnya terasa mules
       Kebutuhan  :
-    Penjelasan tentang ketidaknyamanan yang dialami ibu

d.         ( P ) PLANNING
1)        Meletakkan kain yang bersih dan kering diatas perut ibu. Melalukan palpasi abdomen untuk menghilangkan kemungkinan adanya bayi kedua, ternyata tidak ada bayi yang kedua
2)        Memberikan penjelasan pada ibu tentang keadaannya
3)        Memberitahukan ibu bahwa ia akan disuntik
4)        Memberikan injeksi Oxitosin 10 IU/IM pada ⅓ paha kanan atas ibu bagian luar
5)        Melakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT)
Memindahkan klem tali pusat pada sekitar 5 cm dari vulva. Meletakkan tangan kiri diatas kain yang berada diatas simfisis dan menggunakan tangan kiri ini untuk melakukan memasase uterus. Memegang klem tali pusat dengan tangan kanan
Saat uterus berkontraksi melakukan PTT, menarik tali pusat dengan lembut kearah bawah, sedangkan tangan kiri melakukan tekanan yang berlawanan pada bagian bawah uterus dengan cara menekan uterus kearah atas dan belakang (dorso-kranial) dengan hati-hati untuk membantu mencegah terjadinya inversio uteri
6)        Melahirkan plasenta
              Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk sedikit meneran, sambil menarik tali pusat kearah bawah dan kemudian keatas mengikuti kurve jalan lahir sambil meneruskan tekanan yang berlawanan pada uterus. Saat plasenta terlihat diintroitus vagina, melanjutkan kelahiran plasenta dengan menggunakan kedua tangan. Memegang plasenta dengan kedua tangan kemudian memutar plasenta hingga selaput ketuban terlepas sambil menarik lembut sehingga tidak ada selaput ketuban yang tertinggal dalam jalan lahir.

Jam 17.35 WITA
7)        Plasenta lahir secara schultze. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukan massase fundus uteri selama 15 detik dengan cara meletakkan telapak tangan kiri difundus uteri dan melakukan massase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi.
8)        Memeriksa kedua sisi plasenta untuk memastikan plasenta dan selaput ketuban utuh dan ternyata tidak lengkap dan terdapat kelainan pada plasenta. Panjang tali pusat ± 40 cm, berat plasenta ± 500 gram.
9)        Tfut 3 jari bawah pusat, kontraksi baik, kandung kemih kosong, perdarahan ± 150 cc
10)    Terdapat robekan jalan lahir, derajat 2.


               Jam 18.15 WITA
a.       Terjadi atonia uteri, perdarahan merembes
b.      TFU 1 jari bawah pusat, CUT teraba lembek
c.       Dilakukan eksplorasi terdapat sisa plasenta
d.      Massase fundus uteri CUT masih teraba lembek, kemudian dilakukan Drip oxitosyn 2 ampul (20 IU), tetesan di grojok
→ Hasilnya : Perdarahan tidak aktif, TFU 2 jari bawah pusat, CUT baik. 






4.        KALA IV
       Jam                : 17.50 WITA

e.          ( S ) SUBJEKTIF
1)        Ibu mengeluh sangat lelah, dan mengantuk

f.          ( O ) OBJEKTIF
1)        TD 100/70 mmHg, Nadi 80 x/mnt, Respirasi 20 x/mnt, Suhu 36° C
2)        TFU 3 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kencing kosong, perdarahan ± 150 cc
3)        Terdapat laserasi pada jalan lahir dan dilakukan heckting secara jelujur
4)        Ibu tampak letih dan sangat mengantuk

g.         ( A ) ASSESMENT
1)        Diagnosa
kala IV
       Masalah      :
-    Ketidaknyamanan
Dasar          :
-    Ibu mengeluh sangat lelah dan mengantuk
Kebutuhan  :
-    Berikan kenyamanan pada ibu dan penjelasan tentang keadaannya sekarang

h.         ( P ) PLANNING
1)         Memberikan penjelasan pada ibu tentang keadaannya
2)         Mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5%, membilas lalu mengeringkannya dengan kain yang bersih dan kering
3)         Mengikat tali pusat bayi
4)         Melepaskan klem dan meletakkannya dalam lerutan klorin 0,5%
5)         Memeriksa bayi, menimbang serta serta melakukan pengukuran pada bayi. Tidak ada cacat bawaan pada bayi, BBL: 2.500 gram, PB 46 cm, Lika 33 cm, Lila 10 cm
6)         Membersihkan ibu serta tempat tidur untuk memberikan rasa nyaman dan aman
7)         Menyelimuti bayi lalu memberikannya pada ibunya untuk memulai pemberian ASI
8)         Mengajarkan pada ibu dan keluarga untuk merasakan kontraksi uterus serta bagaimana mempertahankannya dengan melakukan massase atau dengan menyusui bayinya.
9)         Menganjurkan keluarga untuk memberi ibu makan dan minum untuk mengembalikan kondisi ibu.
10)     Memeriksa tanda vitan ibu, TD 100/60 mmHg, Nadi 84 x/mnt
11)     Menganjurkan pada ibu untuk istirahat bila ibu menginginkannya.
12)     Menganjurkan pada ibu untuk segera melakukan mobilisasi dini dalam 6 jam pertama, yaitu ibu boleh mirung kekiri, kekanan atau duduk bahkan berjalan bila ibu sudah mampu melakukannya
13)     Mendekontaminasi alat-alat dalam larutan klorin 0,5% serta celemek yang dipakai
14)     Mencelupkan sarung tangan yang kotor kedalam larutan klorin 0,5% lalu membalikkannya, merendam dalam larutan klorin 0,5% tersebut selama 10 menit
15)     Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
16)     Melengkapi partograf

                        PEMANTAUAN KALA IV
Jam
Ke
Waktu
Tanda Vital
Cut
TFU
Blass
Jumlah
Perdarahan
TD
N
S
1
17.50
100/70
80
36
baik
3 jari bawah pusat
kosong
± 25 cc
18.05
100/60
84

baik
2 jari bawah pusat
kosong
± 25 cc
18.20
90/60
96
lembek
1 jari bawah pusat
kosong
± 50 cc
18.35
100/60
90
baik
2 jari bawah pusat
kosong
± 10 cc
2
19.05
100/60
88
36,5
baik
2 jari bawah pusat
penuh
± 5 cc
19.35
100/60
88

baik
2 jari bawah pusat
kosong
± 5 cc

Jam 19.35 WITA
        Ibu merasa sudah lebih segar walaupun masih mengantuk. Keadaan umum ibu baik, TD: 100/60 mmHg, Nadi: 88 x/ menit, S: 36,5°C, kontraksi baik, TFU 2 jari bawah pusat, perdarahan ± 120 cc.

C.       BAYI BARU LAHIR DAN NEONATUS
1.        Bayi Baru Lahir
       Tempat          : Puskesmas Tanjung Karang
       Tanggal         : 14 Januari 2009
       Jam                : 17.30WITA

a.         ( S ) SUBJEKTIF
          -
b.         ( O ) OBJEKTIF
1)        Jam 17.30  wita bayi lahir spontan letak belakang kepala, AS 7-9.
2)        Hasil pemeriksaan :
a)         Keadaan umum
       Bayi tampak berukuran sedang. Kepala, badan dan ekstremitas tampak normal. Tonus otot serta tingkat aktivitas baik. Warna kulit dan bibir merah. Tangisan bayi keras tetapi tidak melengking
b)        Tanda vital
       Laju nafas 50 x/mnt, tidak ada kelainan nafas
Laju jantung 140 x/mnt
Suhu tubuh 36.2°C, kulit terasa hangat
c)         Badan
       BBL 2500 gram, PB 46 cm
d)        Kepala
       UUB berdenyut, sutura tidak ada molase
Tidak ada penonjolan atau daerah yang mencekung. LK 33 cm
e)         Telinga
        Sejajar dengan mata, telingan tidak menempel pada kepala, daun telingan normal
f)         Mata
       Simetris. Kelopak mata sudah terbuka, tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus
g)        Hidung dan mulut
        Bibir dan palatum normal, tidak sumbing, reflek mengisap (+)
h)        Leher
       Tidak ada pembengkakan dan gumpalan
i)          Dada
       Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan puting susu Tidak ada kelainan bunyi nafas dan bunyi jantung
j)          Bahu,lengan dan tangan
       Gerakan normal, jumlah jari lengkap, Lila 10 cm
k)        Sistem syaraf
       Reflek morro (menggenggam) : (+)
l)          Perut
       Bentuk simetris. Tidak ada penonjolan pada tali pusat saat menangis. Tidak ada perdarahan pada tali pusat. Tidak ada benjolan pada perut

m)      Kelamin Laki-laki
Terdapat lubang pada ujung penis, scrotum sudah turun, terdapat rugea.
n)        Tungkai dan kaki
       Tungkai dan kaki tampak normal. Gerakannya juga normal. Jumlah jari lengkap
o)        Punggung dan anus
       Tidak ada pembengkakan atau cekungan. Lubang anus (+)
p)        Kulit
       Tampak bersih.Tidak ada verniks caseosa.Kulit dan bibir berwarna kemerahan. Tidak ada pembengkakan atau bercak hitam serta tidak ada tanda lahir

c.          ( A ) ASSESMENT
1)        Diagnosa
        Bayi lahir cukup bulan sesuai masa kehamilan
Kebutuhan         :
-    Pemenuhan kebutuhan nutrisi (ASI)

d.         ( P ) PLANNING
1)        Memberitahukan ibu tentang hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa keadaan bayi baik.
2)        Mencegah kehilangan panas badan bayi dengan menyelimuti bayi dan meletakkannya pada tempat yang hangat serta bersih.
3)        Mengganti selimut yang basah dengan yang kering
4)        Memberikan penjelasan pada ibu tentang manfaat menyusui dini
5)        Memberikan bayi pada ibunya untuk disusui
6)        Memantau keadaan bayi dalam 2 jam pertama yaitu memeriksa tali pusat bayi yang kemungkinan terjadi perdarahan, yang ternyata tali pusat bayi tidak mengalami perdarahan
7)        Menginjeksikan vit K 0,1 cc secara IM dan pemberian Hb 1
8)        Memantau keadaan bayi dalam 6 jam selanjutnya
9)        Menjelaskan kepada ibu tentang pemberian imunisasi dan macam-macam imunisasi (satuan penyuluhan terlampir).
10)    Memberikan penjelasan pada ibu dan keluarga tentang perawatan tali pusat yang benar
11)    Memberikan penjelasan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya pada bayi (Satuan Penyuluhan Terlampir)
12)    Memberikan penjelasan pada ibu tentang cara perawatan pada bayi (Satuan Penyuluhan Terlampir)
13)    Memberikan penjelasan pada ibu tentang ASI Exklusif (satuan penyuluhan terlampir)
14)    Membuat kesepakatan dengan ibu untuk dikunjungi ulang.



Tidak ada komentar:

Poskan Komentar